Gemeinde:
Stadtverwaltung Kahla	Personenkonto:	Aktenzeichen:
SEPA-Basislastschriftmandat

Name des Zahlungsempfängers:
Stadt Kahla
Anschrift: PLZ Ort:
07768 Kahla	Ortsteil:
-	Straße, Hausnummer:
Markt 10
Land:
Deutschland	Telefon, E-Mail:
036424 77100, stadt@kahla.de
Gläubiger-Identifikationsnummer:
DE75ZZZ00000060311	Mandatsreferenz:
wird separat mitgeteilt.
Ich ermächtige/Wir ermächtigen den Zahlungsempfänger (Name siehe oben) Zahlungen von meinem/unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein/weisen wir unser Kreditinstitut an, die vom Zahlungsempfänger (Name siehe oben) auf mein/unser Konto gezogene Lastschriften einzulösen.
Hinweis: Ich kann/Wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
Zahlungsart:	wiederkehrende Zahlung [ ]	einmalige Zahlung [ ]
Für:	Forderungsgrundlage:
Objekt-Nr.:
Bezeichnung:

Name des Steuerpflichtigen:
Name des Zahlungspflichtigen/Bevollmächtigten:
abweichende Kontoinhaber:
Anschrift: PLZ Ort:
Ortsteil:
Straße Hausnummer:
Land:
Telefon, E-Mail:
IBAN des Zahlungspflichtigen (max. 34 Stellen):
BIC/SWIFT Zahlungspflichtiger (8 oder 11 Stellen):
Name des Kreditinstitutes/Name der Bank und Anschrift:
Hinweis: Bitte senden Sie uns dieses Formular unterschrieben im Original zurück.

Ort, Datum:
Unterschrift des Zahlungspflichtigen:
Vor dem ersten Einzug einer SEPA-Lastschrift wird/uns
der Zahlungsempfänger (Name siehe oben) über den Einzug informieren.

Admin Kahla

2017-05-04